외상후 스트레스 장애 Post Traumatic Stress Disorde: 원인, 치료

외상후 스트레스 장애 Post Traumatic Stress Disorder의 원인 및 치료

원인

외상

:충격적 사건으로 인한 심리적 상처로서 개인의 삶에 지속적인 파급효과를 미치게 됨.

 

◆ 객관적인 관점에서 외상은 죽음이나 신체적 손상을 유발할 수 있는 매우 위협적인 사건에 노출되는 것을 뜻함.

◆ 주관적인 측면에서 외상은 이러한 사건에 노출된 사람이 경험하는 심리적 충격, 즉 공포, 무력감, 분노, 죄책감의 반응을 의미.

◆ 동일한 외상 사건에 노출된 사람들의 심리적 반응은 각기 다르다. 외상후 스트레스 장애의 이해를 위해서는 동일한 사건이 왜 어떤 사람에게는 외상으로 작용하고 다른 사람에게는 그렇지 않은지를 밝히는 것이 중요.

 

◆ 외상후 스트레스 장애는 외상 사건이라는 분명한 촉발요인이 존재하기 때문에 연구의 초점이 이러한 장애에 취약한 사람들의 특성을 밝히는 데에 모아지고 있음.

◆ 동일한 외상 사건을 경험했더라도 어떤 사람들은 잘 이겨내고 적응하는 반면, 다른 사람들은 외상후스트레스 장애를 나타내기 때문. 

 

◆ 데이비슨과 포아(Davidson &Foa, 1991)는 외상후 스트레스 장애를 유발할 수 있는 위험요인을 외상 사건의 전
중, 후의 세 요인으로 나누어 제시.

 

외상 전 요인 pretraumatic factors으로는

 

정신장애에 대한 가족력, 아동기의 다른 외상경험, 의존성이나 정서적 불안정성과 같은 성격특성, 자신의 운명이 외부요인에 의해 결정된다는 통제소재 pcus of control의 외부성 등이 있음. 

 

외상 중 요인 peritraumatic factors은

◆ 외상경험 자체의 특성을 의미한다. 외상 사건의 강도가 심하고 외상 사건에 자주 노출되었을수록 외상후 스트레스 장애가 나타날 가능성이 높다. 

◆ 또한 외상 사건이 타인의 악의에 의한 것일 때 그리고 외상 사건이 가까운 사람에게 일어났을 때, 외상후 스트레스 장애의 증상이 심하고 오래 지속됨. (Kessler et al., 1997). 

 

외상 후 요인 posttraumatic factors으로는

◆ 사회적 지지체계나 친밀한 관계의 부족, 추가적인 생활 스트레스, 결혼과 직장생활의 불안정, 심한 음주와 도박 등이 있음.

 

⇒ 이러한 외상후 요인들은 외상경험자의 심리적 적응을 저해함으로써 외상후 스트레스 장애를 유발하거나 악화시키게 됨.

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생물학적 입장

 

◆ 유전적 요인이 외상후 스트레스 장애에 대한 취약성과 연관되어 있다는 주장이 제기되고 있음. 

◆ 동시에 외상후 스트레스 장애를 지닌 환자들이 특정한 신경전달물질의 이상을 나타낸다는 연구결과도 보고되고 있음.

 

정신분석적 입장

 

◆ 외상후 스트레스 장애를 외상적 사건이 유아기의 미해결된 무의식적 갈등을 다시 불러일으킨 것으로 봄.

◆ 그 결과 퇴행이 일어나고 억압, 부인, 취소의 방어기제가 동원되어 이 장애의 증상이 초래된다는 설명.

 

행동주의적 입장

 

◆ 조건형성의 원리를 통해 이 장애를 설명하고 있다. 즉, 외상 사건이 무조건 자극이 되고 외상과 관련된 단서들이 조건 자극이 되어, 불안반응이 조건형성된 것.

◆ 동시에 외상 사건의 단서를 회피하는 행동이나 무감각한 감정반응은 불안을 감소시키는 부적 강화 효과를 지닌다고 봄

 

◆ 최근에는 외상후 스트레스 장애를 유발하고 지속하게 만드는 심리적 과정을 이해하기 위한 많은 연구가 진행되고 있음.

◆ 호로위츠(Horowitz, 1976, 1986)는 외상 정보가 어떤 과정을 통해 인지적으로 처리되어 기존의 사고체계에 통합되는지를 설명하는 스트레스 반응 이론 stress response theory)을 제시.

↪ 그에 따르면, 외상 사건을 경험한 사람은 일반적으로 5단계의 과정을 나타냄.

 

첫 번째 절규 outcry의 단계

 

◆ 외상 피해자는 심한 충격 속에서 극심한 고통과 스트레스를 느낌. 

◆ 위와 같은 고통 속에서 외상 피해자는 자신에게 일어난 외상 사건을 기존의 기억체계에 통합하려고 시도.

◆ 그러나 외상 사건은 피해자에게 엄청나게 많은 양의 내적·외적 정보를 던져 줄뿐만 아니라 이러한 정보의 대부분은 일상적인 경험과 너무 동떨어진 것이기 때문에 개인의 인지체계에 의해 잘 수용되지 않음.

 

두 번째, 회피 단계

 

◆ 피해자는 정보 과부하에 시달릴 뿐만 아니라 수용할 수 없는 외상경험으로 인해 심한 고통과 불안을 겪게 되면서 방어기제를 통해서 자신의 외상경험을 부인하거나 억압하게 됨. 

◆ 위와 같이 외상경험을 떠올리는 모든 자극을 회피하려 할 뿐만 아니라 외상 사건을 잘 기억하지 못함.

 

셋 번째, 동요의 단계

 

◆ 새로운 사건의 경험을 기존의 사고체계에 통합하려는 인지적 경향성으로 인해서 외상 기억이 수시로 의식에 침투하게 됨.

◆ 플래시백이나 악몽과 같은 침투증상은 인지적으로 처리되지 못한 외상경험이 원래의 형태로 활성화된 채 의식에 침투하게 되는 것.

◆ 위처럼 외상 정보가 기존의 인지체계에 통합되지 못한 채 회피 증상과 침투 증상이 함께 나타나는 고통스러운 과정이 동요 단계

◆ 외상후 스트레스 장애는 동요의 단계에서 나타나는 부적응 상태를 의미하며 적절한 치료를 받지 못하면 오랫동안 지속될 수 있음.

 

네 번째, 전이 단계

 

◆ 이러한 장애를 극복하기 위해 개인적인 노력을 기울이거나 심리치료를 받게 되면, 외상 정보가 조금씩 인지적으로 처리되면서 기존 신념체계와의 통합으로 진행되는 전이 단계가 나타남.

다섯 번째, 통합의 단계

 

◆ 외상경험의 의미가 충분히 탐색되어 기존의 신념체계에 통합됨.

그 결과로서 비교적 담담하게 외상경험을 회상할 수 있을 뿐만 아니라 기존의 신념체계가 더욱 확대되고 정교화됨으로써 자신과 세상을 바라보는 확장된 안목을 갖게 됨.

 

인지적 입장

◆ 야노프-불만(Janoff-Bulman, 1989, 1992)은 외상후 스트레스 장애를 경험하는 사람들의 신념 특성에 주목하여 박살난 가정 이론 theory of shattered assumptions을 제안.

◆ 우리는 세상과 자신에 대한 가정 또는 신념 위에서 매일의 일상생활을 영위하고 미래에 대한 계획을 세우며 살아간다. 

◆ 외상경험은 이러한 신념체계를 파괴함으로써 외상후스트레스장애를 유발. 

 

야노프-불만은 특히 외상경험에 대한 반응에 영향을 미치는 세 가지의 기본적 신념, 

1) 세상의 우호성에 대한 신념 (“세상은 안전하고 살기 좋은 곳이다." "사람들은 따뜻하고 우호적이다.")

2) 세상의 합리성에 대한 신념 (“세상은 합리적으로 움직이는 공정한 곳이다. 모든 일은 이해 가능할뿐만 아니라 예측 가능하다.")

3) 자신의 가치에 대한 신념     ("나는 소중한 존재이다.” 나는 무가치하게 희생되지 않을 것이다.")을 제시. 

 

◆ 외상경험은 이러한 신념과 정면으로 배치되는 것으로서 그 근간을 흔들어 파괴함으로써 심각한 혼란과 무기력감을 유발하게 됨.

◆ 박살난 가정 이론에 따르면, 이러한 긍정적 신념을 지닌 사람일수록 외상 사건에 의해 강한 충격을 받게 됨.

 

 

외상후 스트레스 장애의 치료와 관련하여 가장 영향력이 높은 이론은 포아와 동료들(Foa & Riggs, 1993; Foa & Rothbaum, 1998; Foa, Steketee, & Rothbaum, 1989)이 제시한 정서적 처리 이론emotional processing theory.

 

◆  위의 이론은 특히 강간이나 성폭행과 관련된 외상을 설명하기 위한 것으로서 외상 사건의 정서적 정보들이 기존의 기억구조와 통합되기 위한 조건을 제시하고 있음. 

◆ 외상 피해자는 외상경험과 관련된 부정적 정보들 외상 사건에 관한 정보, 외상 사건에 대한 자신의 인지적 · 행동적 · 생리적 반응에 대한 정보, 사건과 자신의 반응의 관련성에 대한 정보의 연결망으로 이루어진 공포 기억구조를 형성하게 됨.

◆ 외상경험과 관련된 사소한 단서들은 이러한 공포 기억구조의 연결망을 활성화시켜 침투 중상을 유발하게 됨.

↪그러한 공포 기억구조의 활성화를 회피하고 억압하려는 시도 역시 회피 증상을 형성하여 부적응 상태를 초래하게 된다.

 

↪ 이러한 딜레마를 벗어나는 해결방법은 반복적 노출을 통해서 공포 기억구조의 정보들을 기존의 기억구조와 통합시키는 것.

↪이러한 통합을 위해서는 공포 기억구조가 반복적으로 활성화되도록 하되 그와 불일치하는 정보를 제공함으로써 공포 기억
구조가 수정되도록 유도해야 함.

 

◆  외상경험의 반복적 노출을 통해서 외상과 관련된 공포가 둔감화되고 그에 따라 외상 기억을 회피하려는 시도가 감소하게 됨.

◆ 동시에 반복적 노출을 경험하면서 피해자는 자신을 위험의 도전 앞에서 유능하고 용기 있게 대처하는 존재로 경험하게 됨.

◆ 외상경험으로 인해 자신은 무능하고 세상은 예측할 수 없는 두려운 곳이라고 인식하고 있던 외상 피해자들은 이러한 치료적 경험을 통해서 자기유능감을 회복하는 동시에 세상은 예측 가능하고 통제 역시 가능하다는 기존의 신념체계로의 통합이 가능해짐.

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치료

◆ 외상후 스트레스 장애의 치료에는 다양한 방법이 적용되고 있음.

◆ 외상후 스트레스 장애에 대한 정신역동적 치료에서는 방어기제에 초점을 맞추어 카타르시스를 통해 외상 사건을 재구성하여 외상경험으로부터 발생하는 심리 내적 갈등을 해소시켜주는 것을 목적으로 함. 

 

◆ 치료자는 지지적인 관계를 통해 환자로 하여금 외상 사건을 생생하게 이야기하면서 정서적 충격을 정화시키도록 도움. 

◆ 이 과정에서 외상경험이 개인의 성격 구조에 어떤 변화를 일으켰는지 탐색하고, 해결되지 못한 무의식적 갈등을 풀어버리고, 좀 더 건강한 자아의 기능을 회복하며, 혼란스러운 자아정체감으로부터 벗어나도록 도움. 

 

약물치료

◆ 환자의 증상에 따라 세로토닌 재흡수 억제제나 삼환계 항우울제가 사용되고 있으나 아직 그 치료효과가 확립되지는 않은 상태.
◆ 외상후 스트레스 장애의 치료에는 지속적 노출 치료가 효과적인 것으로 보고되고있음(Foa, Keane, & Friedman, 2009),

◆ 지속적 노출법 Prolonged Exposure은 특히 강간 피해자의 치료를 위해서 포아와 리그스(Foa & Riggs, 1993)가 제시한 방법이다. 

↪ 이 치료의 원리는 외상 사건을 단계적으로 떠올리게 하여 불안한 기억에 반복적으로 노출시킴으로써 궁극적으로 외상 사건을 큰 불안 없이 직면할 수 있도록 유도.

 

◆  외상경험의 반복적 노출을 통해서 외상과 관련된 공포가 둔감화되고 그에 따라 외상 기억을 회피하려는 시도가 감소하게 됨. 

↪ 뿐만 아니라 안전한 이완상태에서 외상 자극에 반복적으로 노출하는 것은 공포 기억구조를 활성화시키됨으로 그와 불일치하는 정보를 제공함으로써 공포 기억구조가 수정되고 기존의 인지체계와 통합되는 것을 촉진하게 됨.

 

지속적 노출법

 

◆ 외상에 대한 일반적인 반응에 관한 교육을 실시한 후에 긴장이완이나 호흡 훈련을 통해 안정된 심리상태를 유도.

◆ 이러한 상태에서 외상경험과 관련된 자극이나 상황에 점진적으로 노출시킴.

◆ 외상 사건에 대한 노출은 실제적 노출과 더불어 심상에 의한 상상적 노출을 통해서 이루어질 수 있음. 

◆ 이러한 노출 상황에 상당 기간 머물게 함으로써 공포를 느꼈던 외상 기억에 대한 둔감화가 일어날 뿐만 아니라 이러한 기억이 외상 사건 자체와 동일하지 않음을 인식하게 되어 이를 불안 없이 수용할 수 있게 됨.

 

◆ 외상후스트레스 장애에 대한 지속적 노출법의 치료효과는 많은 연구(예: Cigrang, Paterson, & Schobitz, 2005; Foa & Rauch, 2004)를 통해서 검증된 바 있음.